Фальсификации с приписками: в чем же причины?

Страхованием нашего здоровья занимается Фонд социального медицинского страхования РК (ФСМС). Да, это тот самый «сын» разорившегося в 90-е годы ФОМС, слегка изменивший неблагозвучную «фамилию». Но и он успел прославиться ротозейством в четырехлетнем возрасте – из фонда всего за полгода по 11 607 (!) фальшивым заявкам «увели» около 75 миллионов тенге. Правда, их уже вернули.

Конечно, когда дело новое и спешка, всякое бывает. Видимо, система безопасности фонда дремала полгода. Или то был, предположим, коронавирус, поразивший компьютерную систему.

Порт приписки

Как сообщил на брифинге в Службе центральных коммуникаций новый спикер Минздрава РК Багдат Коджахметов, все деньги ФСМС, отправленные им по доверчивости в медучреждения, вернулись в тройном размере. А это 225 миллионов. Поэтому вкладчики ФСМС, дескать, могут не переживать за сохранность своих средств, подбодрил нас спикер. Эта вера усиливается, если вспомнить, что Багдат Коджахметов был в прошлом самым успешным официальным представителем МВД РК.

Больше всего фальсификаций выявлено в Мангистауской и Северо-Казахстанской областях, в Алматы и «других регионах». В этом месте акимы и главы облздравов «других регионов» наверняка покраснели. Спикер многозначительно пообещал скоро поименно назвать лжемедучреждения. Народу, судя по соцсетям, прямо не терпится узнать, кто же запустил свои грязные руки в медицинских перчатках в нашу страховку.

Пока же Минздрав проводит «тщательное служебное расследование и юридическую экспертизу». 

Но как же стала возможной такая простота, которая хуже воровства? Оказалось, что манипулировать данными позволяет медицинская информационная система (МИС) Damumed. Нечистые на руку медработники, как выяснилось, тайно вносили изменения в записи и получали деньги за не оказанные пациентам услуги.

Как пишут возмущенные казахстанцы (нам бы только повозмущаться!), некоторым не только приписали чужие хронические болезни. Одна свободная женщина, сама того не ведая, стала многодетной матерью. Или были случаи регистрации ИИН пациента на чужие номера мобильных телефонов.

ФСМС, виновато потупясь, заверил, что регулярно проводит «автоматизированный мониторинг качества и объема оказанных медуслуг в информационных системах согласно приказу и. о. министра здравоохранения РК от 29 марта 2018 года №138…». А когда выявляет факты приписки, гордо заявил фонд, то применяет штрафные санкции к медорганизации, «размер которых в 2019 году увеличен в три раза – со 100% до 300% от стоимости медуслуги».

Тут нам и крыть-то нечем: получается, что благодаря этому ЧП фонд получил прибыль в 300% за полгода. Совсем неплохо, если сравнивать с ЕНПФ с его жалкими 5% годовых доходности. И если история хищений со счастливым концом – возвратом в тройном размере – продолжится, то инвестиции в ФСМС станут прибыльнее, чем в пафосный Apple или перегретый Amazon.  

Минздрав РК оптимистично отметил, что «благодаря активности наших граждан в социальных сетях и общественному контролю» мы можем не только найти, но и заштопать прорехи в этой системе. Читателей и пользователей соцсети попросили стуч., виноват, обращаться по телефону 1406 или Qoldau 24/7.

Вы хотите, чтобы было как в США?!

В 66 случаях из 100 причиной личного банкротства в США является отсутствие медицинской страховки. Как шутят американцы, покупка медстраховки на самом деле страхует от разорения – без нее счета за медуслуги могут достигать 300 тысяч долларов США в год. Это примерно бюджет медицины среднего села в Казахстане.

Поэтому не имеющие медстраховки американцы готовы обратиться к врачам лишь в бессознательном состоянии. А очнувшись, представляются вымышленными именами и при первой же возможности сбегают прямо в пижамах из палаты через окно. Еще бы – вызов скорой с полисом обойдется в 240 долларов США, а без нее – в 5 000 долларов США! К слову, именно это обстоятельство, наряду с предвыборным популизмом Дональда Трампа, стало одной из причин столь катастрофического распространения КВИ в США.

Давно известно, где вращаются огромные деньги, там обязательно крутятся и мошенники. Подобные проблемы неизбежно ожидают и Казахстан. Еще свежо предание из 90-х о крахе ФОМС, который на долгие годы похоронил хорошую в целом идею внедрения системы медицинского страхования. Хотя, как выяснилось позже, никакого вывода больших сумм за границу не было.

Подобно накопительной пенсионной системе ФСМС не дает 100%-й гарантии пациенту, но оставляет шансы сэкономить на лечении.

Для иллюстрации распространенной методики хищения из страховых фондов приведем пример с делом о махинациях с медицинскими страховками в США, нанесшими ущерб в 33 миллиона долларов США. 

Как сообщает BBC, бывший киевлянин Александр Бурман открыл для мошеннических операций восемь клиник в Бруклине (район Нью-Йорка). Не имея медицинской лицензии, он нанял трех врачей, которые де-юре числились владельцами клиник и получали за это комиссионные. Они подписывали медицинские карточки, в которых говорилось, что врачи якобы приняли кучу пожилых пациентов, а также выписывали липовые рецепты и справки. Один из врачей-подельников управлял компанией машин скорой помощи и получал за виртуальные вызовы. И так семь лет подряд.

А владелица магазина медицинских принадлежностей представляла в Medicaid липовые счета, скажем, за пеленки для взрослых. Лжепациентов тоже вербовали за деньги.

Напомним, президент Барак Обама в 2010 году утвердил закон Affordable Care Act (ACA), или Obamacare, стоимостью 940 миллиардов долларов США, который радикально изменил систему американского здравоохранения. 32 миллиона малоимущих жителей США получили тогда медстраховку. 

Согласно АСА, каждый американец обязан иметь медицинскую страховку. В случае, если у резидента США ее нет, то ему придется самостоятельно оплачивать свои расходы на лечение, да еще и уплатить штраф государству. Слава Богу, в РК таких строгостей нет.

В США малоимущим, инвалидам и безработным страховку оплачивает государство – Medicaid. Для лиц старше 65 лет предусмотрена субсидированная правительством страховка Medicare.

Причем медицинское страхование в США покрывает только часть расходов, но это все равно выгодно для пациентов. Вкратце механизм таков – человек обращается в клинику со страховым полисом. По окончании лечения вся документация отправляется в страховую компанию, которая оплачивает все расходы согласно полису. Затем клиенту приходит выписка (Explanation of Benefits). Если нужно, то клиент доплачивает.  

Основные тарифные планы: Platinum – страховое покрытие 90% расходов, но ежемесячные взносы самые высокие. Самый популярный тип полисов –  Bronze (60%).

Подытоживая эту часть, можно сказать, что цель американской системы медстрахования (кроме Obamacare) вовсе на здравоохранение, это просто сверхрентабельный бизнес. Поэтому многое американцы ездят, к примеру, лечить зубы в Канаду, Европу и даже в Казахстан – наши бывшие граждане. И когда на США обрушился COVID-19, система сразу дала сбой. Еще раз: это как раз пример, какой не должна быть система медстрахования, если только ее цель не сверхдоходы медицинского бизнеса и страховых компаний.

Социально-страховая модель здравоохранения (как в РК) сочетает в себе рынок медицинских услуг с развитой системой госрегулирования и социальных гарантий, доступности медпомощи для всех слоев населения. Для нее обязательно наличие медицинского страхования при участии государства в финансировании страховых фондов.

МИС и миссис врач

Между тем гендиректор компании-разработчика программы Damumed Наталья Киль сообщила, что еще полгода назад они обращались с письмом к вице-министру здравоохранения РК Олжасу Абишеву (ныне задержанному по подозрению в хищении бюджетных средств) по поводу жалоб пользователей. Она заявила телеканалу «Хабар 24», что компания готовит «новую версию мобильного приложения, где хотим пациентам показывать уже полноценную электронную медицинскую карту».

Автор с трудом установил мобильную версию этой программы. На мой взгляд, она еще сырая, процедуры невнятные, по своему функционалу не лучше «Лады Приора».  

Конечно, проблема не только в Damumed – у нее нет монополии на информационное обслуживание медучреждений страны. Регионы сами вольны выбирать поставщика услуг. К примеру, в Алматинской области работает медицинская информационная система МИС «Жетысу». Насколько она удобна? Врач сельской поликлиники на условиях анонимности рассказал AR, что главная проблема сельских поликлиник – медленный Интернет.

Во-вторых, различные медицинские системы до сих пор не интегрированы между собой. Так, сначала все данные о пациенте вносятся в систему «Жетысу», а затем еще в РДБ – регистрация диспансерных больных. А еще существует отдельный регистр беременных и женщин фертильного (детородного) возраста (ЖФВ). Все это снижает эффективность использования цифровых технологий на практике.

Справедливости ради отметим, что хуже МИС работала только информационная система дорожной полиции южной столицы, где до карантина квитанции об оплате штрафов нужно было непременно лично привозить в УДП ДП Алматы. Чтобы водителя «сняли с крючка». И никак иначе. Точнее, иначе возбуждали административное дело против вас (по уже уплаченному штрафу!) и передавали частному судоисполнителю, который сначала блокировал ваши карточки и лишь потом разбирался по существу. 

Между тем по теме приписок в фонде выступили со своими мнениями несколько экспертов. Резюмируя их позиции, можно сказать, что «прорехи» нынешних МИС могут позволить как минимум две вещи: 1) мошенникам воровать деньги из ФСМС; 2) обеспечивать клиникам липовое исполнение госзаказа (фальшивые записи на прием), от чего в будущем зависит возможность дальнейшей работы за бюджетные деньги. Или наступит, так сказать, клиническая смерть поликлиники.

При этом речь везде шла о случаях, когда медработники делают приписки без ведома пациентов. Многие считают, что широко разрекламированный электронный паспорт здоровья (e-паспорт), который якобы будет завтра доступен пациенту онлайн, уничтожит большинство лазеек для приписок, сделает более прозрачными все процедуры. Пока же е-паспорт видят только медработники, да и то не все и не всегда.   

Однако страховая медицина в мире существует в разных формах с XVIII века, опыт накоплен огромный, но хищения из страховых фондов продолжаются. В чем же причина? Можно свести к минимуму фактор вмешательства медработников или хакеров в медицинскую систему информации. Но всегда остается другой важный момент – когда владельцы медицинской компаний, аптек и даже страховых фирм вступают в сговор с пациентами. Именно такие случаи (пока преступники не потеряют осторожность) труднее всего выявить.

Так что борьба с хищениями и приписками в системе медстрахования, исходя из мировой практики, как и проблема автомобильных пробок, вечная.  И как метко сказала писатель Галина Оболенская, страхование – программирование несчастья за ваши деньги.

Марк СЕВЕРЯНИН