Клинический протокол лечения COVID-19: новшества, новые штаммы, сравнение с Россией

Казахстанские врачи постоянно подвергаются критике со стороны общества в силу того, что одних зараженных коронавирусной инфекцией госпитализируют в клиники, других оставляют лечиться на дому. Доктор медицинских наук, профессор, проректор НАО «Медицинский университет Караганды», внештатный инфекционист Министерства здравоохранения РК и руководитель группы разработчиков разработчиков клинического протокола по лечению COVID-19 Бахыт Кошерова в интервью Azattyq Rýhy объяснила тонкости лечения и параметры, по которым медики принимают то или иное решение.

Клинический протокол диагностики и лечения является инструментом для врача. Но это не книга для чтения и не документ, которым может пользоваться широкое население, так как лечением должны заниматься исключительно специалисты – медики. И критерии, которые расписаны в протоколе – легкая степень тяжести, средняя степень тяжести, тяжелая степень, критическая – они носят условный характер, так как собраны на основе лечения большого количества людей, зараженных коронавирусной инфекцией. Но поставить диагноз, сказать, что конкретно у этого больного легкое течение, а у этого – среднетяжелое или тяжелое, может только врач. Диагноз выставляется на основании жалоб пациента, данных объективного осмотра и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

– Бахыт Нургалиевна, что еще очень важно при постановке степени тяжести пациента? Является ли объем поражения легких критерием тяжести?

– Прежде всего жалобы больного, наличие или отсутствие одышки, уровень сатурации, то есть, насыщение крови кислородом, если меньше 95% – это свидетельство того, что у пациента имеется недостаток кислорода.  Врач проводит интерпретацию лабораторных методов исследования, свидетельствующих о воспалительном процессе, риске развития тромбозов, объеме поражения легких. И только врач может определить – пациент может получать лечение на амбулаторном или стационарном уровне. 

Чем распространённее процесс в легких, тем состояние тяжелее. До 50% поражения, при нормальной сатурации и отсутствия одышки, пациент может получать лечение на амбулаторном уровне, например, 10-30%. Однако, нередко при объеме поражения 15-20% может быть одышка и сатурация – 88. Данный пациент нуждается в экстренной госпитализации. К каждому больному нужно подходить индивидуально.

– То есть это причина того, что пациентов с легкой степенью тяжести не госпитализируют?

– Пациенты с легкой степенью тяжести – с гриппоподобным синдромом получают лечение на уровне ПМСП, но они подлежат медицинскому наблюдению, заболевание может прогрессировать, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями – диабет, давление, ожирение, онкология и др.  В начале на КТ может быть 5-10% поражения легких, на 5-7 день может распространиться процесс до 50-70%.  Это такое заболевание. 

– Очень часто пациенты обращаются в Минздрав, в ФСМС с жалобами, что врачи ПМСП не курируют больных коронавирусом, забывают о них, о том, что некому смотреть…

– Здесь надо акцент делать на чек-лист. Оказывается, у нас не все ведут чек-листы. Возьмем простой пример: пациент находится дома, врач должен получать от него обратную связь, дает ему чек-лист. Ежедневно он заполняет: давление, сатурация, ЧДД, есть одышка, нет одышки…. И   отправляет эти показания врачу, далее он оценивает динамику. Если частота дыхания нарастает, если пульсоксиметр дает снижение сатурации, врач должен бить тревогу. Он должен ориентироваться на «клинику», и сопоставлять с результатом КТ/рентген если есть. Поэтому очень важно вести чек-лист на ПМСП и мониторировать состояние пациентов. ПМСП на своем уровне организовывает свой процесс.

– Кого ведут врачи на уровне ПМСМ?

– На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов: лица с бессимптомной формой COVID-19, пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19, пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям), пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

Пациенты могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения противоэпидемического режима (изоляция на дому, соблюдение дистанции, мытье рук и др.), а также очень важно, чтобы была возможность работников ПМСП тщательно наблюдать за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

– А может не быть повышения температуры?

– Заболевание может протекать с повышением и без повышения температуры тела.  В текущей ситуации больше диагностируются пациенты с высокой   продолжительной лихорадкой, трудно поддающейся жаропонижающим препаратам. Отдельные больные жалуются на нарушение вкуса, нарушение обоняния, повышенная потливость. Кашель – один из наиболее часто встречаемых жалоб, чаще сухой, малопродуктивный.  Вирус мутирует, в настоящее время описаны такие симптомы как выраженная боль в горле при глотании, заложенность носа, суставные боли, боли в мышцах, рвота, жидкий стул, у наших пациентов мы видим эти симптомы. Они выражены у пациентов по-разному, у одних превалирует температура и кашель, у других выраженная потливость, рвота, жидкий стул. Все зависит от той концентрации вируса, которую получил пациент, от его сопутствующих заболеваний.

– У кого прогрессирует заболевание?

– Следует понимать, заболевание может прогрессировать, например, у больного может быть легкая гриппоподобная форма, через 3 дня на компьютерной томографии объём поражения лёгких – 25%, а еще через 5 дней – 75-90%. 

Инфекционный процесс при COVID-19 может оборваться в любом периоде инфекционного процесса, в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования. Продолжительность периодов может варьировать и переходить с одного периода в другой.

Чаще прогрессирует заболевание у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. Это – сахарный диабет, артериальная гипертония, заболевания лёгких, заболевания почек, печени, онкология, ВИЧ-инфекция. Данные пациенты представляют группу риска по тяжелому, критическому течению и неблагоприятному прогнозу.

Новые штаммы с тяжелой степенью тяжести диагностируются у беременных и лиц молодого возраста. 

На ПМСП – у сотрудников должна быть очень высокая настороженность в отношении беременных, лиц с хроническими неинфекционными заболевания и дополнительно и молодых, своевременно диагностировать и направлять на стационарное лечение по показаниям.

– Что назначается пациентам со средней степенью тяжести?

– Все лечение в соответствие с клиническим протоколом диагностики и лечения от 15.07.2021 года. Клинический протокол – это инструмент для врача. Есть специальные препараты, их по показаниям назначает только врач. Повторюсь, только врач может назначить препараты.

– Какой именно врач? Кто еще наблюдается на амбулаторном уровне?

– На амбулаторном уровне – назначение делает участковый врач.

Пациентам после выписки из стационара требуется респираторная поддержка. Это различные дыхательные упражнения, либо дыхательная поддержка.  

У отдельных пациентов на фоне COVID-инфекции развивается депрессия. Человек выздоравливает, но у него происходит снижение интереса к окружающему. Болезнь действует на центральную нервную систему, поражает сосуды. Такие пациенты нуждаются в психологической поддержке. Поэтому на амбулаторном уровне пациент не должен стесняться, он должен сказать врачу: «Вы знаете, у меня есть небольшая депрессия, я никак не могу выйти из этого состояния. Есть тревожность, есть какая-то неуверенность». И тогда ему назначат консультацию психолога и это тоже очень важно.  

– Сейчас в российских СМИ пишут, что у них поменяли протоколы лечения, что найден какой-то более-менее эффективный способ лечения.

– Вы знаете, мы российских ученых часто слушаем. И в целом у них лечение то же самое – это антикоагулянты, глюкокортикостероиды, респираторная поддержка, тоцилизумаб, плазма переболевших, ремдесивир. Антибиотики – только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.  

– Еще один интересный вопрос, также пишут, что после вакцинации нет антител, что это значит?

– Это очень хороший вопрос.  При сдаче анализа надо указать, что именно определить поствакцинальный иммунитет, поствакцинальные антитела.