Фонд медстрахования запускает новую систему защиты средств ОСМС
В Казахстане Фонд социального медицинского страхования меняет подход к контролю за расходованием средств ОСМС. Вместо выявления нарушений после перечисления денег медицинским организациям акцент сделают на их предотвращении еще на этапе проверки, передает Azattyq Rýhy.
Цифры первого полугодия показывают масштаб проблемы. За шесть месяцев Фонд направил в правоохранительные органы 72 материала по нарушениям на общую сумму 4,5 миллиарда тенге. По итогам их рассмотрения зарегистрировали 27 уголовных дел, установленный ущерб по которым - 3,7 миллиарда. Для сравнения: за весь 2025 год было передано 73 материала на 630 миллионов тенге и возбуждено 8 дел.
В Фонде подчеркивают, что резкий рост сумм говорит не об увеличении числа злоупотреблений, а об усилении самой контрольной функции и совершенствовании аналитических инструментов. Расследуемые сейчас эпизоды в основном относятся к 2024-2025 годам, причём значительную часть материалов Фонд выявил самостоятельно в ходе проверок.
Схемы нарушений повторяются: отражение фактически неоказанной медицинской помощи, приписки объёмов услуг, фиктивное прикрепление граждан, неправомерное использование персональных данных пациентов.
«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», - отметила председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек.
Технически это будет выглядеть как единая цифровая экосистема финансового контроля: ИТ-платформа Qalqan, автоматизированная антифрод-система и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных. Инструменты должны в режиме реального времени выявлять аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков и искусственное завышение объемов услуг.
Еще одним элементом новой системы станет участие самих пациентов. Казахстанцы смогут проверять, какие медицинские услуги были оформлены на их имя, и сообщать о случаях, если фактически они не оказывались. Такие обращения будут использоваться как дополнительный инструмент для выявления возможных нарушений.
В Фонде подчеркнули, что новая модель контроля реализуется в рамках стратегии развития до 2030 года и направлена на повышение прозрачности использования средств обязательного социального медицинского страхования.