Реалии провальной системы ОСМС: кто и как наживается на здоровье казахстанцев

Медстрахование в Казахстане не критиковал разве что только ленивый – системой недовольны не только рядовые граждане, экспертное сообщество, но и высшее руководство страны. Все потому, что за пять лет работы системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) так и не заработал должным образом. Обещанные золотые горы оказались пустым звуком: люди по-прежнему простаивают в очередях в больницах, записываются к врачам за месяц вперед, не могут добиться проведения нужных процедур, операций, лекарств. А тем, кто не может ждать, приходится платить из собственного кармана. Хотя на счетах фонда медстрахования аккумулируются колоссальные суммы, за которыми углядеть просто невозможно. Оттого и фиксируются многомиллиардные нарушения: только за два последних года аудиторы нашли таковых на 32 миллиарда, еще 31 миллиард госменеджеры потратили неэффективно. И все это на фоне ожидания казахстанцами бесплатной медпомощи. Почему же система оказалась провальной, а медицина – недоступной, кто зарабатывает на здоровье казахстанцев и почему врачи готовят петицию об отмене ОСМС, расскажем в материале Azattyq Rýhy.

Куда уходят деньги?

Недавно Высшая аудиторская палата (ВАП) проверила работу фонда медстрахования за два последних года. Ревизия охватила средства и активы на 3,8 триллиона тенге. Результаты, мягко говоря, шокирующие – только нарушений выявлено на 32 миллиарда, еще 31 миллиард госменеджеры использовали неэффективно.

«Это очень существенные нарушения. А причина всех нарушений кроется в банальной коррупции. Таким образом с помощью ОСМС наши коррупционеры воруют деньги у народа. Причем мало того, что фонд медстрахования владеет суммами по взносам за ОСМС, так есть еще и 1,3 триллиона тенге, которые направлены на гарантированный объем бесплатной медпомощи (ГОБМП). Эти деньги фонд тоже «крутит». Высшая аудиторская палата, скорее всего, специально об этом умолчала, чтобы не шокировать казахстанцев», - считает врач-невролог, кандидат медицинских наук Каиргали Конеев.

Теперь о самих схемах воровства. Больше всего нарушений аудиторы нашли по фактам двойной оплаты, когда за услугу медучреждению заплатил и пациент, и фонд. Таким образом, больницы и поликлиники «заработали» 29,3 миллиарда тенге. Нажились на этом и стоматологии – в тариф услуги уже была включена стоимость анестезии, но клиники взяли за нее дополнительную оплату с фонда на 2,1 миллиарда тенге.

Всплыло также и то, что медики оформляли лекарства на казахстанцев, переехавших за рубеж. Среди махинаций – фиктивная закупка медизделий у подконтрольных поставщиков, также руководство больниц не гнушаются приписками медуслуг и прикреплением к себе даже умерших людей. К примеру, в конце прошлого года в одной из больниц Алматинской области похитили таким образом свыше 2 миллиардов тенге. А в марте этого года стало известно, что столичная клиника незаконно прикрепила к себе 16 тысяч человек и приписала себе услуги более чем на 100 миллионов тенге.

Однако зарабатывать на этих схемах могут не только клиники. По словам нашего собеседника, система ОСМС весьма выгодна самим чиновникам и госменеджерам, которые имеют отношение к медбизнесу. По сути, они могут быть в сговоре с медучреждениями либо выводить деньги через несуществующие организации.

«Например, профинансировали несуществующие услуги какой-нибудь липовой медорганизации. Когда я занимался общественной деятельностью, мне как-то поступил сигнал о том, что несуществующей медорганизации выдали лицензию, благодаря которой можно сразу заключать договоры с фондом медстрахования. А учреждение оказалось липовым – ни оборудования, ни сотрудников. Вот так и проводятся хищения средств. Почему так происходит? Потому что медорганизации аффилированы с медицинскими чиновниками. Система ОСМС непрозрачная, никакого движения денег нам не показывают», – подчеркнул Каиргали Конеев.

Что касается неэффективного использования 31 миллиарда тенге, то это эксперты связывают с отсутствием законодательного разграничения понятий ГОБМП и ОСМС. По первому пакету, напомним, пациентам предоставляют первую и неотложную помощь, за которую платить не надо – это сделает государство. А второй пакет дает доступ к более широкому списку медуслуг, оплачивает эту страховку при этом сам пациент, а за льготные категории – государство.

«Суть в том, что у этих пакетов разные источники финансирования и была практика перекидывания средств из одного пакета в другой, когда где-то не хватало денег. А это связано с отсутствием тех или иных норм, регулирующих порядок движения денежных средств», - утверждает аналитик и консультант по вопросам экономики и финансирования здравоохранения Марат Мамаев.

Хронические проблемы фонда медстрахования

Все беды, из-за которых страдают, в конце концов, пациенты, возникли из-за неправильной работы Фонда социального медицинского страхования (ФСМС), утверждает Каиргали Конеев. Организация на сегодня представляет из себя неповоротливую бюрократическую махину для сбора отчислений: казахстанцы уже давно окрестили взносы за медстраховку «налогом за здоровье». Однако занимается ФСМС не только сборами. Как оказалось, фонд – и швец, и жнец, и на дуде игрец. Он заключает договоры с больницами и клиниками, оплачивает их услуги и сам же проверяет качество этих услуг. Конфликт интересов, думается, налицо.

«Изначально, когда принимали закон об ОСМС, мы выступали против него, потому что в нем было прописано множество коррупционных лазеек. Также мы говорили, что нельзя давать фонду широкие полномочия. То есть фонд не должен работать по нынешней схеме: сам заключаю договор, сам плачу деньги, сам проверяю качество медуслуг. Причем проверкой занимается Комитет медицинского и фармацевтического контроля. А фонд, получается, дублирует их функцию, хотя должен быть просто кассиром – туда деньги направил, сюда направил. А они на себя столько функций взвалили. И это было сделано специально – для того, чтобы легче было выводить средства из фонда», – убежден врач-невролог, кандидат медицинских наук Каиргали Конеев.

Контроль качества медуслуг, кстати, оставляет желать лучшего. К такому выводу пришли все же те же аудиторы. По данным ВАП, зачастую у медучреждений нет собственных производственных помещений и медоборудования, также есть практика их почасовой аренды. В клиниках нет лицензий на отдельные виды деятельности и пандусов для немобильных пациентов. И это лишь несколько перечисленных ими нарушений. По словам экспертов, с наведением порядка в этом могла бы помочь цифровая система.

«У фонда нет выстроенной цифровой системы, которая бы позволяла осуществлять мониторинг медицинских услуг. Также есть проблема, связанная с разбалансировкой тарифов, это признало и само Министерство здравоохранения. То есть по каким-то медицинским услугам тарифы завышены, где-то, наоборот, они не покрывают фактические расходы. Поэтому есть вопросы, связанные с методикой формирования тарифов. Это все приводит к тому, что медицинские организации, пытаясь закрыть дефицит средств, начинают приписывать медуслуги. То есть отсутствие должных инструментов контроля приводит к этому», – отметил Марат Мамаев.

По его словам, в мониторинг качества медуслуг пора вовлекать и самих пациентов. Пока казахстанцы не будут заинтересованы в этом, изменений ожидать не стоит.

«Объем оказываемых услуг большой, и проконтролировать все это невозможно. Но это будет возможно тогда, когда в процесс мониторинга качества будет вовлечен пациент. Каким образом? Простой пример: когда вы переводите деньги, у вас обязательно запрашивают подтверждение кодом. Вот этот перевод денежных средств должен быть проведен в том числе с участием пациента. Например, пошли в больницу или поликлинику, получили какую-то медпомощь, идете домой и вам приходит сообщение с просьбой подтвердить. И только после подтверждения фонд может принять эту услугу у медорганизации и дальше начать процесс оплаты по услуге. Но для этого, конечно, нужна платформа, цифровая система. А борьба угрозами и прочими методами, я думаю, будет продолжаться еще долго», – уверен Марат Мамаев.

ОСМС: запретить нельзя оставить

Обязательное медстрахование в Казахстане запустили с января 2020 года. За это время систему можно было наладить и решить все проблемы. Однако вердикт у экспертов печальный: ОСМС оказалось нерабочим и нежизнеспособным. Судить об этом можно хотя бы по тому, что несколько невыгодных для бюджета медуслуг попросту вычеркнули из списка бесплатных.

«ОСМС было разработано для того, чтобы разделить систему здравоохранения, чтобы скинуть с себя социальную ответственность. По этой системе, к примеру, отказались лечить онкобольных и орфанные заболевания, которые чересчур дорогостоящие. Получается, убыточное крыло системы здравоохранения попросту «вырезали». Также с внедрением ОСМС бурно развилась приватизация объектов системы здравоохранения. В целом, система направлена на то, чтобы без государственного регулирования «пилить» бюджетные средства. Вот и все», – убежден врач-невролог Каиргали Конеев.

По его словам, есть два варианта дальнейшего развития событий: либо отказаться от ОСМС, как того желают многие казахстанцы, либо оставить, но кардинально реформировать. Причем во втором случае нужно будет жестко обойтись с фондом медстрахования – расформировать его, а функции отдать нескольким частным фондам. Реформы также должны будут коснуться и самих медучреждений. На сегодня в системе ОСМС работают 1 921 медорганизация, из которых 64% - частные, 36% – государственные.

«Те медицинские организации, которые оказывают медпомощь через ОСМС, не должны иметь права заниматься платными услугами. А организации, которые оказывают платные услуги, не должны иметь права заключать договоры с фондом медстрахования. Мы должны разделить их, как это делают во всем мире. Почему? Потому что очень часто бывает так: человек приходит на регистратуру и говорит «мне назначили УЗИ». А ему отвечают «Если по страховке, то через 3 месяца сделаем. А если платно, то прямо сейчас проходите». Вот, пожалуйста, двойную оплату могут так брать. Это очень плохо, таким образом они криминализируют систему здравоохранения. Поэтому мы должны разделить их», – считает Каиргали Конеев.

Но позиция самого врача иная – по его мнению, ОСМС пора сворачивать.

«Система ОСМС противоречит 29 статье Конституции, в которой прописано, что медицинская помощь может быть платной, бесплатной и добровольной. Об обязательном медицинском страховании там не написано. Также ОСМС противоречит Налоговому кодексу, по которому двойное налогообложение невозможно. Руководство фонда всегда говорили, что взносы – это тот же налог, который люди обязаны платить. По сути, получается, этот налог платит и работодатель, и работник, к тому же еще существует социальный налог, с которого на ГОБМП собираются средства. То есть получается даже тройное налогообложение. Такое неприемлемо, так не должно быть», – подчеркнул он.

Врач с сожалением констатирует, что таким образом одиозный проект, представленный нам чиновниками панацеей, превратился попросту в систему хищений, где интересы пациентов остались далеко позади. Потому медик видит единственный выход – отказаться от ОСМС и вернуться к прежней системе. Для этого он вместе со своими коллегами-соратниками готовит петицию.

«Мы активно работаем над петицией об отмене ОСМС. Мы считаем, что вместо нее следует вернуться к системе бюджетного здравоохранения, которая раньше действовала. Плюс нужно развивать добровольное медстрахование. Между прочим, до внедрения ОСМС Казахстан на постсоветском пространстве был лидером по охвату по добровольному медстрахованию. Даже Россия не смогла дойти до наших показателей. Эта система была у нас уникальная, а государство вмешалось и все развалилось», – заключил Каиргали Конеев.

Еще один аргумент в пользу отмены – источники финансирования. Сейчас в ОСМС входят 16,2 миллиона человек. При этом 12 миллионов относятся к льготным категориям, то есть взносы за них делает государство. Так какой смысл в системе, если за 76% казахстанцев платит государство? Ведь смысл заключался в том, чтобы люди сами платили за свое здоровье.

Один из ключевых выводов аудита так и звучит – несмотря на внедрение медстрахования снижения нагрузки на бюджет не произошло. Выходит, что без господдержки система давным-давно обанкротилась бы. Но поскольку государство тратит колоссальные средства на латание дыр системы, ОСМС еще держится.